DISTURBI CORRELATI A EVENTI TRAUMATICI E STRESSANTI

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DISTURBI CORRELATI A EVENTI TRAUMATICI E STRESSANTI

I disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti comprendono quei disturbi in cui l’esposizione a un evento traumatico o stressante è elencata esplicitamente come criterio diagnostico. Questi disturbi comprendono il disturbo reattivo dell’attaccamento, il disturbo da impegno sociale disinibito, il disturbo da stress post-traumatico (DSPT), il disturbo da stress acuto, i disturbi dell’adattamento e i disturbi dissociativi.

La sofferenza psicologica che segue l’esposizione a un evento traumatico o stressante è molto variabile. In alcuni casi, i sintomi possono essere inclusi all’interno di un quadro clinico basato sull’ansia e sulla paura. In altri casi, i sintomi possono essere aneddotici e disforici, sintomi di rabbia e aggressività esternalizzate, oppure sintomi dissociativi. Per di più, è possibile che il quadro clinico comprenda alcune combinazioni dei sintomi basati sull’ansia e la paura con quelli appena menzionati.

 

DISTURBO DA STRESS POST-TRAUMATICO

Il Disturbo Post Traumatico da Stress si manifesta in conseguenza di un fattore traumatico estremo, in cui la persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica propria o di altri, come, ad esempio, aggressioni personali, disastri, guerre e combattimenti, rapimenti, torture, incidenti, malattie gravi.
Per i bambini gli eventi sessuali traumatici possono includere esperienze sessuali inappropriate senza violenza o lesioni. Incidenti medici qualificati come eventi traumatici comprendono improvvisi eventi catastrofici (per es., svegliarsi durante un intervento chirurgico, shock anafilattico). Fare esperienza di una ripetuta o estrema esposizione a dettagli avversivi dell’evento o degli eventi traumatici (per es., i primi soccorritori che raccolgono resti umani; agenti di polizia ripetutamente esposti a dettagli di abusi su minori).
L’evento traumatico può essere rivissuto in vari modi. Solitamente, la persona ha ricordi ricorrenti e intrusivi dell’evento. I ricordi sono spontanei o innescati da memorie ricorrenti dell’evento che solitamente si verificano in risposta allo stimolo che riporta all’esperienza traumatica (per esempio lo schioppettio di una marmitta che suscita ricordi di colpi d’arma da fuoco). Questi ricordi intrusivi includono spesso componenti sensoriali (per es., avvertire il calore intenso che è stato percepito durante l’incendio della casa), emotive (per es., sperimentare la paura di quando si crede di stare per essere accoltellati) o fisiologiche (per es., sperimentare la mancanza di respiro quando si sta per annegare).
Sogni spiacevoli possono avere contenuti rappresentativi o tematicamente collegati con le principali minacce coinvolte nell’evento traumatico.

Gli stati dissociativi possono durare da pochi secondi ad alcune ore, oppure anche giorni, durante i quali le componenti dell’evento vengono rivissute e l’individuo si comporta come se stesse rivivendo l’evento in quel momento. Tali eventi si verificano lungo un continuum che va da brevi intrusioni visive o sensoriali relative a parti dell’evento traumatico, senza perdita d’orientamento nella realtà, fino alla completa perdita di consapevolezza dell’ambiente circostante. Questi episodi (flashback), sono tipicamente brevi, ma possono essere associati a sofferenza prolungata e intensa attivazione neurovegetativa.

La risposta della persona comprende paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore e l’evento traumatico viene rivissuto persistentemente con ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi, che comprendono immagini, pensieri, o percezioni, incubi e sogni spiacevoli. Agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando. Disagio psicologico intenso all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico. Le alterazioni della consapevolezza possono includere la depersonalizzazione, ovvero un senso di distacco da se stessi o la derealizzazione, ossia avere una visione distorta dell’ambiente circostante. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattività generale aumentato. Difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno. Irritabilità o scoppi di collera. Difficoltà a concentrarsi, ipervigilanza ed esagerate risposte di allarme. È posssibile che si verifichi una regressione dello sviluppo, come la perdita del linguaggio nei bambini piccoli. Possono essere presenti pseudoallucinazioni uditive, come avere l’esperienza sensoriale di sentir parlare i propri pensieri con una o più voci diverse, come pure l’ideazione paranoide. A seguito di eventi traumatici prolungati, ripetuti e gravi (per es., abuso infantile, tortura), la persona può sperimentare ulteriori difficoltà nella regolazione delle emozioni o nel mantenere una stabilità nelle relazioni interpersonali, oppure sintomi dissociativi. Quando l’evento traumatico porta a morte violenta, possono essere presenti sintomi sia di lutto problematico sia di DSPT.

L’insorgenza del Disturbo da Stress Post-Traumatico può intervenire anche a distanza di mesi dall’evento traumatico e la sua durata può variare da un mese alla cronicità; per questo si rende necessario trattare immediatamente e profondamente il disturbo.

La prevalenza tra gli adulti degli Stati Uniti è del 3,5%. Stime inferiori sono state osservate in Europa e nella maggior parte dei paesi asiatici, africani e latino americani rggruppandosi intorno a 0,5-1,0%. I tassi più elevati sono stati osservati tra i veterani e individui la cui professione aumenta il rischio e la frequenza dell’esposizione ad eventi traumatici.

 

DISTURBO DA STRESS ACUTO

La caratteristica essenziale del disturbo da stress acuto è lo sviluppo di sintomi specifici che durano da tre giorni a 1 mese dall’esposizione a uno o più eventi traumatici.

L’alterazione provoca un disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altri contesti importanti. Gli eventi traumatici che sono vissuti direttamente includono, anche se non sono limitati a, esposizione alla guerra come soldato o civile, aggressione fisica reale o minacciata (per es., violenza sessuale, attacco fisico, combattimento attivo, rapina, violenza fisica e/o sessuale infantile, essere rapito, essere preso in ostaggio, attacco terroristico, tortura), disastri naturali o provocati dall’uomo (per es., terremoto, maremoto, uragano, disastri idrogeologici, incidente navale ecc.) e incidenti gravi (per es. grave incidente automobilistico, incidente industriale). Per i bambini gli eventi sessuali traumatici possono includere esperienze sessuali inappropriate senza violenza o lesioni. Una malattia che mette a repentaglio la vita o una condizione medica debilitante non è necessariamente considerata un evento traumatico. Incidenti medici qualificati come eventi traumatici comprendono improvvisi eventi catastrofici (per es., svegliarsi durante un intervento chirurgico, shock anafilattico). Fare esperienza di una ripetuta o estrema esposizione a dettagli avversivi dell’evento o degli eventi traumatici (per es., i primi soccorritori che raccolgono resti umani; agenti di polizia ripetutamente esposti a dettagli di abusi su minori). Un’esposizione indiretta attraverso l’apprendimento di un evento è limitata a esperienze che interessano parenti o amici stretti e a esperienze violente o accidentali. Tali eventi includono aggressione personale violenta, suicidio e lesioni gravi. Il disturbo può risultare particolarmente grave o prolungato quando il fattore stressante è interpersonale e intenzionale (per es., tortura, violenza sessuale).

I criteri diagnostici indicati dal DSM-5 (Manuale Diagnostico e Statistico per i Disturbi Mentali) riportano la presenza di nove o più sintomi di ciascuna delle cinque categorie relative a intrusione, umore negativo, dissociazione, evitamento ed attivazione neurovegetativa incongrua (ad es., difficoltà relative al sonno, comportamento irritabile o esplosioni di rabbia, ipervigilanza, esagerate risposte d’allarme, problemi di concentrazione), che sono iniziati o peggiorati dopo l’evento o gli eventi traumatici.

Le persone con disturbo da stress acuto hanno solitamente pensieri catastrofici estremamente negativi circa il loro ruolo nell’evento traumatico, la loro risposta all’esperienza traumatica oppure la possibilità di danno futuro. Per esempio, sentirsi estremamente in colpa per non essere stato in grado di prevenire l’evento traumatico o di adattarsi con maggiore successo all’esperienza vissuta. Le persone con disturbo da stress acuto possono anche interpretare i loro sintomi in modo catastrofico, così che i flashback o l’intorpidimento emotivo possono essere interpretati come segno di una diminuita capacità mentale. Inoltre è comune la presenza di attacchi di panico durante il primo mese dopo l’esposizione al trauma, che possono essere innescati da fattori che suscitano ricordi collegati con il trauma o verificarsi in modo spontaneo. Oltre a ciò, le persone con disturbo da stress acuto possono mostrare un comportamento caotico o impulsivo. Per esempio, possono guidare in modo spericolato, prendere decisioni irrazionali o giocare eccessivamente d’azzardo. Nei bambini può esservi una significativa ansia da separazione, eventualmente manifestata attraverso un eccessivo bisogno di attenzione da parte dei genitori o di chi se ne prende cura. In caso di lutto a seguito di una morte avvenuta in circostanze traumatiche, i sintomi del disturbo da stress acuto possono comportare reazioni di dolore acuto. In questi casi, i sintomi associati al rivivere l’evento traumatico, dissociativi e di attivazione neurovegetativa possono comportare reazioni alla perdita, come ricordi intrusivi delle circostanze della morte di un individuo, incredulità relativa alla morte di un individuo e rabbia nei confronti della morte. Sintomi postconcussivi (ad es., mal di testa, vertigini, sensibilità a luce e rumore, irritabilità, difficoltà di concentrazione), sono frequenti nei casi di disturbo da stress acuto.

La prevalenza del disturbo da stress acuto in popolazioni che sono state esposte di recente a un trauma (per es., entro un mese dall’esposizione al trauma) varia in base alla natura dell’evento e al contesto in cui si è verificato. Sia nella popolazione statunitense che in altre, il disturbo da stress acuto tende ad essere riconosciuto in meno del 20% dei casi a seguito di eventi traumatici che non comportano aggressione interpersonale; nel 13-21% degli incidenti stradali, nel 14% di lievi danni cerebrali da trauma, nel 19% delle aggressioni, nel 10% di gravi incidenti e nel 6-12% di incidenti industriali. Tassi più elevati (20-50%) sono stati riportati a seguito di eventi traumatici interpersonali, compresa aggressione, stupro e l’aver assistito a un’uccisione di massa.

Benché il disturbo da stress acuto possa progredire verso un disturbo da stress post-traumatico (DSPT) dopo un mese, può anche esserci una risposta transitoria allo stress che si risolve entro un mese dall’esposizione al trauma e non sfocia in un DSPT. Circa la metà degli individui che sviluppano eventualmente un DSPT presenta inizialmente un disturbo da stress acuto. Può verificarsi un peggioramento dei sintomi durante il primo mese, spesso come risultato di fattori stressanti nella vita quotidiana o di ulteriori eventi traumatici.

Eventi stressanti che non possiedono le gravi e traumatiche componenti degli eventi descritti sopra possono portare ad un disturbo dell’adattamento, ma non a un disturbo da stress acuto.
L’evento traumatico può essere rivissuto in vari modi. Solitamente, la persona ha ricordi ricorrenti e intrusivi dell’evento. I ricordi sono spontanei o innescati da memorie ricorrenti dell’evento che solitamente si verificano in risposta allo stimolo che riporta all’esperienza traumatica (per esempio lo schioppettio di una marmitta che suscita ricordi di colpi d’arma da fuoco). Questi ricordi intrusivi includono spesso componenti sensoriali (per es., avvertire il calore intenso che è stato percepito durante l’incendio della casa), emotive (per es., sperimentare la paura di quando si crede di stare per essere accoltellati) o fisiologiche (per es., sperimentare la mancanza di respiro quando si sta per annegare).
Sogni spiacevoli possono avere contenuti rappresentativi o tematicamente collegati con le principali minacce coinvolte nell’evento traumatico.

Gli stati dissociativi possono durare da pochi secondi ad alcune ore, oppure anche giorni, durante i quali le componenti dell’evento vengono rivissute e l’individuo si comporta come se stesse rivivendo l’evento in quel momento. Mentre le risposte dissociative sono comuni durante un evento traumatico, solo le risposte dissociative che persistono oltre tre giorni dall’esposizione al trauma sono considerate per la diagnosi del disturbo d stress acuto.

Alcune persone con il disturbo da stress acuto non hanno ricordi intrusivi dell’evento in sé, ma sperimentano invece un’intensa sofferenza psicologica o reattività fisiologica quando sono esposti ad eventi scatenanti che assomigliano o simboleggiano un aspetto dell’evento traumatico. Le alterazioni della consapevolezza possono includere la depersonalizzazione, ovvero un senso di distacco da se stessi o la derealizzazione, ossia avere una visione distorta dell’ambiente circostante. Alcuni individui riferiscono anche l’incapacità di ricordare un aspetto importante dell’evento traumatico che è stato presumibilmente codificato. Questo sintomo è attribuibile all’amnesia dissociativa e non è attribuibile a trauma cranico, alcol o sostanze psicotrope.

 

DISTURBO DELL’ADATTAMENTO

La presenza di sintomi emotivi o comportamentali in risposta a un evento stressante identificabile rappresenta la caratteristica fondamentale dei disturbi dell’adattamento. Lo sviluppo dei sintomi si manifesta entro tre mesi dell’insorgenza dell’evento o degli eventi stressanti. L’evento stressante può essere un evento singolo (per es., la fine di una relazione sentimentale), oppure possono esservi eventi stressanti multipli (per es., marcate difficoltà economiche e problemi coniugali).

Gli eventi stressanti possono essere ricorrenti (per es., associati a crisi economiche stagionali, relazioni sessuali insoddisfacenti) oppure continui (per es., malattia fisica con dolore persistente e aumento di disabilità, vivere in un quartiere con alto tasso di criminalità).

Gli eventi stressanti possono interessare un singolo individuo, un’intera famiglia, un gruppo o una comunità più ampia (per es., un disastro naturale). Alcuni eventi stressanti possono accompagnare specifici eventi evolutivi (per es., andare a scuola, andare via di casa, tornare a vivere con i genitori, sposarsi, diventare genitori, non riuscire a raggiungere obiettivi professionali, pensionamento).

I disturbi dell’adattamento possono essere diagnosticati in seguito alla morte di una persona cara quando l’intensità, la qualità o la persistenza delle reazioni di dolore eccedono quelle che possono essere normalmente attese, una volta prese in considerazione le norme culturali, religiose o adeguate all’età. Un set più specifico di sintomi correlati è stato definito disturbo da lutto complicato persistente.
I disturbi dell’adattamento sono associati a un aumentato rischio di tentativi di suicidio e a suicidio attuato.

Una volta che l’evento stressante o le sue conseguenze sono superati, i sintomi non persistono per più di altri 6 mesi

I disturbi dell’adattamento sono comuni, sebbene la prevalenza possa variare ampiamente in funzione della popolazione studiata e dei metodi di valutazione utilizzati. La percentuale di individui sottoposti a un trattamento ambulatoriale con una diagnosi principale di disturbo dell’adattamento varia da circa 5 a 20%. in strutture ospedaliere di consultazione psichiatrica, esso è spesso la diagnosi più comune, raggiungendo frequentemente il 50%.
Le persone che hanno condizioni di vita svantaggiate sperimentano un alto tasso di eventi stressanti e possono essere ad alto rischio per i disturbi dell’adattamento.
I disturbi dell’adattamento si specificano nei seguenti sottotipi:
1. Con umore depresso: umore basso, facilità al pianto o disperazione dominanti.
2. Con ansia: nervosismo, inquietudine, agitazione o ansia di separazione sono predominanti.
3. Con ansia e umore depresso misti: una combinazione di depressione e ansia è predominante.
4. Con alterazione della condotta: un’alterazione della condotta è predominante.
5. Con alterazione mista dell’emotività e della condotta: sia sintomi emotivi sia un’alterazione della condotta sono predominanti.
6. Non specificati: per le reazioni disadattive che non sono classificabili come uno dei sottotipi specifici di un disturbo dell’adattamento.

Il disturbo dell’adattamento può essere: acuto, se il disturbo dura meno di sei mesi; persistente se il disturbo dura 6 mesi o più.

La sofferenza soggettiva o la compromissione del funzionamento associate ai disturbi dell’adattamento si manifestano spesso con ridotte prestazioni lavorative o scolastiche e cambiamenti temporanei nelle relazioni sociali. Un disturbo dell’adattamento può complicare il decorso di una malattia in individui affetti da una condizione medica generale (prolungamento della degenza ospedaliera, diminuita collaborazione nel trattamento terapeutico raccomandato).

 

DISTURBO REATTIVO DELL’ATTACCAMENTO

La prevalenza del disturbo reattivo dell’attaccamento è sconosciuta, ma il disturbo è osservato abbastanza raramente in contesti clinici. Il disturbo è stato riscontrato in bambini piccoli che sono stati esposti a una grave trascuratezza prima di essere dati in affidamento o allevati all’interno di istituti. Inoltre, anche in questa popolazione di bambini gravemente trascurati, il disturbo risulta essere abbastanza raro verificandosi in meno del 10% di questi bambini. Il disturbo dell’attaccamento reattivo dell’infanzia o della prima infanzia (le caratteristiche cliniche del disturbo si manifestano in modo simile in età compresa tra i 9 mesi e i 5 anni) è caratterizzata da insieme di comportamenti di attaccamento marcatamente disturbati ed evolutivamente inappropriati, in cui il bambino si rivolge raramente o minimamente in modo preferenziale a una figura di attaccamento per cercare conforto. Quando provano disagio non mostrano un impegno atto a ottenere conforto, sostegno e accudimento. Inoltre quando provano disagio rispondono in modo minimo ai tentativi di conforto da parte della figura di accudimento.

DISTURBO DA IMPEGNO SOCIALE DISINIBITO

La caratteristica fondamentale del disturbo da impegno sociale disinibito è  un profilo comportamentale che implica un comportamento culturalmente inappropriato ed eccessivamente familiare con individui relativamente sconosciuti. Questo comportamento eccessivamente familiare viola i confini sociali della cultura di riferimento. La diagnosi di disturbo da impegno sociale disinibito dovrebbe essere effettuata ad una età di almeno 9 mesi. La prevalenza del disturbo è sconosciuta. Il disturbo sembra essere raro, verificandosi in una minoranza di bambini, anche tra quelli che sono stati gravemente trascurati e successivamente dati in affidamento oppure allevati all’interno di istituti. In tali popolazioni la condizione si verifica in circa il 20% dei bambini.